檢查方面

檢查項目

考核形式及計分辦法

分值

扣分說明

得分

檢查依據

處方管理

（15分）

印制處方

處方應按照規定標準和格式印制。

1

《處方管理辦法》

《醫院處方點評管理規范（試行）》

處方書寫應符合處方書寫基本規則。

1

處方開具

處方由在本機構取得處方權的醫師開具。無相應處方權人員不得開具處方。

1

試用期人員和進修醫師開具的處方應符合要求。

1

醫療機構應制定《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。購進藥品應符合相應要求。

1

醫師應按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應符合要求。隨機抽查100張門診處方，處方合理用藥比例=合理用藥的處方數/抽查處方總數×100 ，每降低1 扣0.5分，扣完為止。

2

利用計算機開具普通處方，必須打印紙質處方，格式應與手寫處方一致，并有相應醫師簽名。

1

處方調劑

處方調劑工作應有取得相應資格的藥學人員從事。藥師和藥士分工符合要求。

1

藥師應按規定調劑處方，必須做到“四查十對”，并簽章。

1

藥師應按要求對處方用藥適宜性進行審核，不得調劑不適宜或不合法的處方。

1

監督管理

醫療機構應建立處方點評制度，藥學部門成立處方點評工作小組，填寫處方評價表。合理使用激素類藥物。

2

處方保存期限符合規定。

1

醫療機構對取得處方權的醫師和處方調劑資格的藥師要簽名留樣備案。,

1

麻醉和精神藥品管理

（17分）

管理組織和人員

醫療機構應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。

1

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》；醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》；《處方管理辦法》；

《反興奮劑條例》；

《衛生部辦公廳關于加強醫療機構含興奮劑藥品使用管理的通知（衛辦醫發[2008]61號）》

醫療機構應當建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。

2

建立健全并執行各類規章制度，制定人員職責，定期組織檢查，做好檢查記錄。

2

開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫師、藥師，必須經過培訓、并考核合格，醫師授予處方資格，藥師授予調劑資格。

2

采購、儲存

入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄。

1

儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用賬冊，進出逐筆記錄。

1

使用及安全管理

麻醉、精神藥品庫配備保險柜，門、窗有防盜設施。其它使用存放麻醉藥品、第一類精神藥品處應當配備必要的防盜設施。

1

建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿或者廢貼劑交回制度，要專人負責、監督銷毀，做好記錄。

1

麻醉藥品、第一類精神藥品用法和用量符合相關要求。

1

處方管理

對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。

1

首診醫師應親診長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應病歷，簽署知情同意書。

1

藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

1

麻醉藥品、第一類精神藥品處方至少保存3年，第二類精神藥品處方至少保存2年。

1

處方的調配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記。

1

含興奮劑藥品管理（3分）

管理組織

確定�？剖液蛯Ｂ毴藛T負責含興奮劑藥品管理。

1

使用管理

制定本機構使用含興奮劑藥品目錄，處方由醫師開具，處方應保存2年。運動員接受醫療診斷確需使用含此類禁用物質的藥品的，應當告知其藥品性質和使用后果。

2

檢查方面

檢查項目

考核形式及計分辦法

分值

扣分說明

得分

檢查依據

抗菌藥物管理

（15分）

組織、制度建設情況

是否成立抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導組織，查看會議紀要與成立組織文件。

1

《抗菌藥物臨床應用管理辦

法》

衛生部辦公廳

關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知

《2013年諸城市衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》

是否制定本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案和管理工作制度�，F場查看整治方案與管理制度。

1

抗菌藥物合理應用責任書，醫療機構負責人與科室主任是否簽訂責任書。

1

抗菌藥物分級管理制度、醫師處方權授予情況。是否設立抗菌藥物分級管理目錄，是否按照規定授予醫師相應的抗菌藥物處方權限。

2

抗菌藥物購用管理情況

抗菌藥物品規數量管理情況，二級醫院品種不超過35個品種，一級醫院不超過25個品種，同一名稱同一劑型不超過2種

1

抗菌藥物品種管理情況，頭孢類（含復方）口服劑型少于5個品規，注射劑少于8個品規；碳青霉烯類少于3個；氟喹諾酮類口、注均少于4個品規；深部抗真菌類少于5個品規

1

抗菌藥物采購目錄管理情況，是否建立本機構抗菌藥物采購目錄（包括品種、規格、劑型），是否向衛生局備案。

1

目錄外抗菌藥物使用管理，目錄以外藥品是否按照規定程序進行采購。

1

抗菌藥物合理使用管理情況

抗菌藥物使用率和使用強度管理，抽查50份住院病歷和50份門診處方；要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60 ，門診抗菌藥物處方比例不超過20 ；急診抗菌藥物處方比例不超過40 ，抗菌藥物使用強度（40DDD以下）；I類切口手術預防使用抗菌藥物不超過30 ，時間不超24小時；外科住院預防術前控制30分鐘--2小時

2

抗菌藥物臨床監測與評估開展情況：是否定期開展抗菌藥物臨床監測，是否評估抗菌藥物適宜性，是否對抗菌藥物使用趨勢進行分析并采取有效干預措施。

1

處方點評制度開展情況，查看科室、醫師的處方、病歷點評數，以及對合理使用抗菌藥物醫師和不合理抗菌藥物醫師的公示情況；使用量排前10位的具體抗菌藥物品種。

2

人員培訓與資質管理情況，查看培訓考核檔案，授予處方權、調劑權文件等。

1

藥事管理

（20分）

機構與人員

醫療機構按照規定應設立藥事管理與藥物治療學組織。制定保證藥品質量的管理制度，主要內容包括：藥事部門和質量管理人員及各主要工作職責及質量責任。

1

《藥品管理法》

《醫療機構藥事管理規定》

藥事部門負責人應有相應的專業技術職稱人員擔任。

1

從事藥品質量管理、購進、驗收、養護、保管、調配工作的人員應接受藥事法律法規及專業知識培訓，并建立完整的培訓檔案。培訓材料（簽到表、課件、照片、影像資料、學習筆記、考試試卷等）不全的，每缺一項扣1分，扣完為止，未組織培訓的，此項不得分。

2

從事藥品管理、購進、驗收、養護、保管、調配等直接接觸藥品的人員，每年應在二級以上醫療機構或者疾病控制機構進行健康查體，并建立完整的健康查體檔案。

1

藥品購進與驗收

購進藥品時，應嚴格審核供貨單位、購進藥品及銷售人員的資質，確保從具有合法資質的藥品生產、藥品批發企業采購合法藥品。并建立供貨單位檔案。

1

建立并執行進貨檢查驗收制度，票據和憑證管理齊全；不符合規定的不得購進使用。

1

藥品的儲存與養護

建立藥品儲存管理制度、藥品養護陳列管理制度；儲存藥品的藥房、藥庫應符合規定，與其診療范圍和規模相適應；內墻壁、頂棚和地面應光潔、平整，門窗應嚴密。

1

根據藥品儲存的質量要求，設計常溫庫（0--30℃）、陰涼庫（柜）（20℃以下），冷庫（柜）（2--10℃）具有監測和調溫設施，防止藥品污染、變質和失效。并每天定時做好記錄。

1

檢查方面

檢查項目

考核形式及計分辦法

分值

扣分說明

得分

檢查依據

藥事管理

藥品的儲存與養護

藥庫應實行色標管理：合格藥品庫（區）為綠色；待驗藥品、退貨藥品庫（區）為黃色；不合格藥品庫（區）為紅色。

1

《藥品管理法》

《醫療機構藥事管理規定》

《藥品不良反應報告和監測管理辦法》

藥房、藥庫應有防塵、防潮、防污染以及防蟲、防鼠、防火設施；應有遮光、通風設施。

1

藥品儲存所用設施設備應定期進行檢查和保養維修，并建立檔案。

1

存放藥品應按照藥品屬性分類存放，藥品與非藥品分開存放；內服藥與外用藥應分類存放；易燃、易爆、強腐蝕性等危險性藥品必須設專庫存放。

1

應定期檢查庫存和陳列藥品的質量，做到無過期、失效、變質的藥品，每發現一種扣1分，扣完為止。做好檢查養護記錄；藥品出庫和發放記錄齊全。

2

藥品的調配

醫療機構調配使用的藥品應與其許可的診療范圍相適應。

1

建立藥品調配和處方審核管理制度；藥品發放應按照“先產先出”、“近效期先出”和“按批號”發放的原則。

1

建立藥品拆零管理制度；拆零藥品原包裝應保存至該被拆藥品使用完畢；做好詳細記錄；不得混批包裝；拆零記錄應至少保存一年。

1

完成調配后的處方，應按有關規定保存。

1

藥品不良反應

認真執行藥品不良發應監測報告制度，有明確的機構或人員負責本單位藥品不良發應信息的收集和報告工作。

1

中藥藥事

管理

（15分）

中藥飲片采購與驗收

建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供貨商資質齊全并對其定期評估。

2

《醫院中藥飲片管理規范》；

《醫療機構中藥煎藥室管理規范》；

國家中醫藥

管理局《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》；

中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。

1

驗收中藥飲片應有包裝，并附有質量合格標志，驗收人員應當對品名、產地、生產企業、產品批號、生產日期、合格標識、質量檢驗報告書、數量、驗收結果及驗收日期逐一登記并簽字。實施批準文號管理的還應標明批準文號。

2

毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片采購與驗收應符合國家的相關法律法規。

1

中藥飲片的儲存與養護

中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，符合《醫院中藥飲片管理規范》要求。

2

中藥飲片應分庫存放；易串味藥品單獨存放；無變色、霉變、生蟲、串藥等現象，每發現一種扣1分，扣完為止，做到定期養護，養護記錄完整。

2

中藥飲片的調劑

建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100 ，每劑重量誤差應在±5 以內。

1

煎藥管理

煎藥室應有工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

1

煎藥室布局合理。配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。

1

煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求；煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。

1

中藥飲片處方用名和調劑給付規范

嚴格執行國家中醫藥管理局《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》，制定本單位中藥飲片處方用名與調劑給付規定；中藥飲片書寫用名規范。

1

檢查方面

檢查項目

考核形式及計分辦法

分值

扣分說明

得分

檢查依據

基本藥物制度

（15分）

1、藥品網上采購情況

按照有關規定所使用的藥品全部從網上采購，現場檢查發現一種網下藥品扣0.5分，扣完為止。隨機抽查。

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《國家基本藥物制度》

2、基本藥物及常用藥品配備比例

基本藥物和常用藥品銷售金額占總銷售額的比例應不低于80 ，每降低1 扣0.5分，扣完為止。

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3、藥品零差率銷售執行率.

隨機從電腦中調出20種藥品，查看購進價格、銷售價格是否一致，發現1種藥品未實行零差率的此項不得分。

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