諸城中醫醫院

為加強我市藥學專業質量控制管理，提高藥學服務質量，保證藥品使用安全、有效，按照《諸城市醫療質量控制與持續改進行動計劃（2013--2015年）》和《諸城市專業質量控制中心管理暫行辦法》工作要求，結合我市藥學質量管理工作實際，現制定《諸城市藥學專業質量控制與持續改進三年工作規劃（2013--2015）》。

按照國家、省、市醫藥衛生體制改革和公立醫院改革總體部署，堅持以人為本、以病人為中心，以提高醫療質量為核心，通過完善體系建設、強化制度落實、突出問題整改、追蹤效果評價等措施，進一步加強藥學質量控制管理，建立藥學質量管理長效機制，促進藥學質量提升和持續改進。著力構建動態、科學、完善的藥學質量控制體系，努力為全市人民群眾提供安全、優質、方便、價廉的醫藥服務。

（一）建立藥學質量控制中心管理組織，明確職責，落實責任，保證質控工作順利開展。

1、分類整理、匯總國家、省、市藥學質量管理有關法律法規、標準規范和技術操作規程，督促本專業人員認真貫徹落實。

2、在遵循上級政策、文件要求前提下，結合我市藥學質量管理實際，進一步完善和細化相關規章制度及操作規程等執行文件，保證藥學質量管理標準明確，易于落實。

3、充分發揮藥學專業質控中心作用，建立完善的質量控制標準及考核細則，并在藥學質量管理實踐中不斷修訂完善。到 2015年底前，形成一整套覆蓋全市藥學層面、可操作性強的質量控制標準體系。

4、加強法律法規、標準規范的培訓學習。藥學質控中心要結合學術交流、質控管理等方面活動采取多種形式開展對法律法規、標準規范的培訓學習，不斷提高醫療機構藥學人員對標準、規范的掌握程度和使用水平，采取積極有效的質量控制措施推動質控標準落實。

藥學專業質量控制中心要定期對全市醫療機構藥學質量狀況進行質控評價，及時發現和解決藥學服務中存在問題。

1、質控內容和質控頻率：按照《諸城市專業質量控制中心管理辦法（試行）》，定期對轄區醫療機構藥學專業質量運行狀況進行管理控制，常規質控活動每年不少于兩次，有臨時性質控任務時相應增加質控次數。質控活動要突出重點，體現持續質量改進�？茖W掌握質控頻率、質控內容和質控方法，盡量降低醫療機構迎查負擔。

2、質控過程：制定詳細的質量控制工作程序和質控辦法，嚴格按照質控程序、辦法及質量控制標準開展工作，系統、嚴謹、客觀、公正地對醫療機構藥學質量狀況做出評價。規范質控考核記錄，使用統一質控記錄表單，規范記錄質控內容，便于質控結果匯總和問題整改反饋。

3、現場反饋。每家醫療機構現場質控評價結束時，質控組對質控過程中發現的問題給予現場反饋。反饋內容包括工作亮點、存在問題和整改建議三部分內容，并將形成的書面反饋意見留于醫療機構用于整改。

4、結果匯總和情況通報。每次質控活動結束后，質控組織及時匯總質控結果，科學分析質控數據，客觀公正地形成質控報告后向市衛生局匯報。質控報告經市衛生局審核同意，以行政部門或質控中心正式文號向醫療機構通報。

5、機構整改。醫療機構收到質控反饋結果后，專題研究分析存在問題的根本原因，研究問題整改措施。將反饋的問題形成臺賬，確定整改科室、責任人和整改時限，以最短時間整改到位。原則上，問題整改時限為 1 個月，對于確因硬件設施缺陷或政策原因無法按期整改到位的，制定改善方案，并逐項說明理由。醫院對質控問題的整改情況要在質控結果反饋后30日內以醫院正式文件形式上報考核組織。

6、追蹤評價。每次質控活動結束 2 個月內，質控組織要對照醫療機構整改報告對問題整改情況進行追蹤評價。因特殊情況無法單獨追蹤復核的，于下次質控活動時一并追蹤評價。

要定期對質控信息進行統計分析，充分利用信息化手段實現對醫療機構常態化、專業化、規范化管理。藥學質控中心在衛生局指導下開展質控工作，將有效的質量控制結果按照一定權重納入醫院評審評價成績，并在一定范圍內公示發布，督促醫療機構質量持續改進。

（一）提高思想認識，加強組織領導。在衛生局的領導下，質控中心要細化措施，精心設計，周密安排，落實職責，明確任務，狠抓落實，切實將藥學質量控制與持續改進措施落到實處。

（二）認真貫徹落實，務求工作實效。認真組織實施專業質控行動計劃和持續改進措施，明確工作責任，細化工作措施，確保質量控制行動落到實處，取得持續改進醫療質量的實際效果。

（三）加強督導考核，推動持續改進。通過開展定期檢查或不定期抽查，對本專業實施情況進行督導考核。要不斷總結經驗，改進工作方法，提煉工作成績，持續提高工作效果。及時發掘亮點單位，總結工作成績，推廣好的做法，促進全市藥學質量控制與持續改進工作水平不斷提高。